今年以来，随县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在县委、县政府坚强领导和市医保局具体指导下，紧紧围绕“保基本、强监管、优服务”的工作主线，着力在参保扩面、待遇落实、改革突破、服务提升等方面持续用力，推动医保工作提质增效、惠民生、促发展。

省医保局副局长陈宇（左二）,核查中心主任张健辉（右一）现场指导随州交叉检查工作

优化服务提效能  用心用情惠民生

随县医保局聚焦群众关切，不断提升经办能力和服务质效，打通医保服务“最后一公里”。一是规范服务促便捷。严格落实29项医保政务服务清单，依托“鄂汇办”、国家医保服务平台等线上渠道，实现业务“网上办、掌上办”，群众足不出户可完成异地就医备案、待遇查询等。线下医保服务延伸至县政务大厅、19个乡镇和393个村（社区）便民服务点，方便群众“就近办、一次办”。上半年全县异地就医结算34527人次，基金支付6955万元，医保服务更加高效、便捷。二是精准服务惠慢特。门诊慢特病通过“湖北医疗保障”微信/支付宝小程序或窗口渠道提交申请，实行线上线下同步受理、平台统一认定。上半年共有11.79万人次享受慢特病待遇，基金支付5293万元。三是暖心服务解急难。处理信访件101件；办理人大建议、政协提案6件，回复率、见面率、满意率均为100%；为447名“乡改退休”人员办理医保待遇；为59名器官移植术后患者抗排药供给及时保障。四是主动服务纾资金。深化运用业财一体化，变“被动申请”为“主动服务”，对门诊费用按系统生成数据的90%预拨付，两个月后及时清算。对住院费用县域外按市发布的DIP数据拨付，县域内医疗机构按上年度DIP数时间进度的90%预拨，年终统一清算，减轻医疗机构垫付资金压力。

随县医保局局长艾敏在政务服务大厅医保窗口为办事群众办理业务

完善待遇强保障 守护健康筑屏障

围绕基本医保制度定位，优化待遇政策，强化兜底保障，提升群众医疗保障获得感。一是平稳推进保基本。2025年居民医保门诊报销限额350元，住院封顶线15万元，大病保险封顶线35万元，职工医保住院封顶线提高至20万元并取消大额医疗费用封顶线。门诊慢特病病种扩大至37种，取消起付线、提高报销限额。跨省门诊慢特病结算病种由5种增至10种，上半年3481人次跨省直接结算，基金支出332万元。二是贴心关怀促生育。参保人员产前检查、住院分娩、并发症治疗等费用纳入医保统筹范围，职工产前检查费支付上限800元，生育津贴实行直接拨付。三是助力振兴惠民生。2025年共资助困难群众参保37924人，资助金额1429万元。实施三重保障制度，已有32230人次享受医疗救助，金额992万元。建立高额费用自动识别与部门联动机制，累计向县农业农村局推送风险预警数据1680条，其中1323人为因病致贫风险，357人为返贫风险，24人被认定为困难群众，依申请救助53人次，支付金额68万元。

随县医保局联合随县中医医院开展2025年医保基金监管集中宣传活动

深化改革添动力 便民利民促升级

医保制度改革稳步推进，管理效能不断提升，制度红利持续释放。一是共济改革增实惠。全县27家定点医疗机构和93家药店纳入门诊共济服务，参保人可就近就医购药。个人账户资金支持近亲属使用，拓展用于支付医疗自费和城乡居民医保费。门诊统筹支付限额在职人员由1300元提升至2100元，退休人员由1600元提升至2600元，涨幅超过六成。上半年，共10万人次享受门诊共济报销待遇，门诊医疗费用总计1511万元，其中统筹基金支付475万元，医保个人账户支付790万元。二是支付方式促转型。28家医疗机构纳入DIP支付，建立病种目录库专家论证机制和数据工作组，推动按病种付费改革。三是电子处方提效能。25家定点医疗机构接入电子处方系统，完成处方流转77笔，有效提升就医购药效率。四是集采提效降药价。组织实施超声刀头等10批次药品耗材集中带量采购，向医疗机构兑付医保资金结余116万元，开展集采药品直接结算。全面落实医疗服务项目价格调整，规范药价行为，减轻群众负担。

随县医保局召开医保工作及党风廉政建设工作会议

聚力发展强支点  协同共建促振兴

医保与经济社会发展深度融合，为推动“强县工程”注入医保力量。一是夯实参保强基础。2025年随县坚持县级督、镇场推、村组收医保征缴机制，推进“一人一档”数据库建设。全县医保参保总人数达62.7万人，其中居民59.95万人，职工2.75万人。医保基金总收入3.45亿元，总支出2.78亿元，当期结余0.67亿元，累计结余5.75亿元，基金运行平稳安全。二是深入调研解民忧。围绕医保支付方式改革、一站式结算、村卫生室监管等问题，确定6个调研课题，深入村组、群众家中了解实情，及时制定应对举措。三是融入大局促发展。积极对接上级部门，推进湖北骏丰农业开发股份有限公司项目落地厉山镇，总投资1亿元，助力乡村振兴与产业发展。

多维监管护安全 法制审核筑底线

坚持全链条、全领域监管导向，依法依规用好每一笔医保基金，保障医保制度运行安全。一是立案调查强震慑。对2024年交叉检查中问题突出的6家医疗机构立案查处，追回基金7.64万元，行政处罚8.14万元；对67家药店立案调查，追回基金13.31万元，处罚10.04万元。二是专项整治强监管。全县定点医药机构共自查问题104条，主动退回违规使用的医保基金197.87万元； 建立行政执法案件起底台账35件，共排查群众身边不正之风和腐败问题、违法违规使用医保基金行为、医保基金使用监督管理不力问题250条，建立了三张清单，推动建章立制43条；查实“回流药”问题解除医保服务协议4家，自7月1日起实行无码不结算。查实死亡人员涉嫌异常刷卡22条问题线索，追回医保基金3118.07元。移交市场监管局公职人员挂证取酬问题依法查处，并将问题线索移交县纪委追责问责；上半年基金监管宣传近20场，悬挂横幅100余条，发放资料2万余份，进一步提升了定点医药机构的依法依规意识和群众学法、遵法、守法、用法意识，营造全民参与基金监管的良好氛围。三是智能审核防风险。将定点医药机构基金使用纳入智能审核范围，审核规则由26条新增到35条，涉及诊疗项目类、药品类、医保管理类、临床诊断类等，并健全协议审核、法制审核机制，强化医保准入管理。

随县医保局检查专班到鄂州参加医保基金专项整治省级飞检

党建引领强根基 凝心聚力促发展

以高质量党建引领高质量发展，为医保事业注入强劲组织保障。一是扛牢责任强引领。局党组坚持“书记抓、抓书记”，多次专题研究党建工作，班子成员落实“一岗双责”，党员干部做到忠诚干净担当，各支部推进党建与业务深度融合，提升组织力和战斗力。二是打造品牌树形象。以“人民在我心中”医保铁军建设为目标，围绕随州市医保局“红伞党建”要求，打造“暖支伞”县域子品牌，推行“政策找人”“免押金”“帮代办”等暖心服务，开展送政策宣传10余场，群众获得感不断增强。三是深化学习强作风。围绕中央八项规定及实施细则，查摆问题，实行清单管理、限期整改。推进违规吃喝、赌博等问题专项整治，开展警示教育、专题学习，营造风清气正的干事氛围。四是建强组织聚合力。发展党员1人，晋升八级职员1人，常态化组织党员下沉社区，开展志愿服务活动，引导党员在一线担当作为，激发队伍内生动力。

通讯员：欧红雷

记者：彭韬

编辑：晨歌

编审：周波