本次通报8起案例涉及超标准收费、串换诊疗项目、过度诊疗、过度检查、虚构医药服务项目、入院标准过低等违法违规行为。

案例一：医疗机构查验身份不严格，导致冒用死亡人员参保信息享受医疗保障待遇形成事实

2022年7月，曾都区医疗保障局在开展全区冒用死亡人员参保信息骗取医疗保障基金及其他违法违规使用门诊医保基金全面排查中。通过从卫健、民政、公安等部门获取的死亡人员个人基本信息，与医保系统中的参保状态及就医信息进行比对筛查，发现高新区医院、万店卫生院、府河卫生院、何店卫生院、洛阳卫生院、南郊社区卫生服务中心、北郊社区卫生服务中心接诊患者时，查验身份不严格，导致冒用死亡人员参保信息享受医疗保障待遇形成事实,涉及金额5602.84元。曾都区医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，退回违规金额并处以1倍罚款。

案例二：医疗机构药品违规加价纳入医保基金支付问题

2022年8月，曾都区医疗保障局在开展“三假”及不合理使用医疗保障基金专项整治全覆盖检查中，发现随州爱康住院患者费用清单中注射液氨曲南单价异常。经查，该院使用药品氨曲南注射液收费25元/支,而《国家组织药品集中采购平台》显示氨曲南注射液挂网招标价5.69元/支，该院属民营医疗机构可自主调节药品价格，但是超高的加价率增加了医保基金支出，涉及金额4246元。曾都区医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，退回违规金额并处以1倍罚款。

案例三：医疗机构串换诊疗项目问题

2022年8月，曾都区医疗保障局在开展“三假”及不合理使用医保基金专项整治全覆盖检查中，发现随州安怡精神病专科医院串换诊疗项目,将精神科B类量表测查串换对应为日常生活能力评定进行收费，涉及金额5445元。曾都区医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，退回违规金额并处以1倍罚款。

案例四：医疗机构违反诊疗规范过度诊疗问题

2022年11月，曾都区医疗保障局依据湖北省医疗保障基金和“三医联动”改革专项审计提出的问题清单，对淅河镇大堰坡分院中医理疗项目定向透药治疗与穴位敷贴治疗同时收费问题进行核实。经核，2022年以来，淅河镇大堰坡分院在接诊康复科患者时，对使用康复理疗项目的患者同时收取定向透药治疗与穴位敷贴治疗两项同类项目费用，涉及金额14784元。曾都区医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，退回违规金额并处以1倍罚款。

案例五：医疗机构违反诊疗规范过度检查问题

2022年9月，曾都区医疗保障局接到群众举报线索，对何店卫生院妇科和儿科参保患者就医情况进行检查。经查，何店中心卫生院妇科和儿科存在对住院患者开展与本次住院疾病无关的检查，且没有获得患者及家属同意，涉及金额3951.60元。曾都区医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，退回违规金额并处以1倍罚款。

案例六：医疗机构违反医保目录超限制用药问题

2022年12月，曾都区医疗保障局依据省医疗保障局《2022年医疗保障基金抽查复查工作问题清单反馈表》提出的问题线索，对府河卫生院进行复核。经复核，府河卫生院存在超权限使用丹参注射液、银杏叶提取物注射液、血塞通注射液。曾都区医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，退回违规金额并处以罚款。

案例七：医疗机构虚构医药服务项目问题

2022年12月，曾都区医疗保障局依据省医疗保障《2022年医疗保障基金抽查复查工作问题清单反馈表》提出的问题线索，对随州大和康复医院进行复核。经核，随州大和康复医院对康复科住院患者同时收取中药热奄包治疗等多个同类治疗项目费用，涉及金额13000元。曾都区医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，退回违规金额并处以2倍罚款。

案例八：医疗机构降低标准收住问题

2022年8月，曾都区医疗保障局在开展“三假”及不合理使用医保基金专项整治全覆盖检查中，发现北郊社区卫生服务中心将门诊诊断“下腹痛”的患者王某某收住院治疗，入院后根据检查结果诊断“腰椎间盘突出”，治疗仅给予抗炎治疗，涉及金额2333.42元。曾都区医疗保障局依据相关规定，责令限期整改，退回违规金额并处以1倍罚款。

今年以来，曾都区开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的专项整治活动，截至11月底，共追回医保基金182.93万元，罚款4.13万元。12月底，辖区内所有医疗机构违法违规使用医疗保障基金将依据《医疗保障基金使用监督管理条例》全额追回，并处以罚款。